Navn 
|
|
| Fødselsdato |
|
| E-mail
|
|
| Stilling |
|
| Belastninger på jobbet (ex. sidde, stå, gå, løfte) |
|
| Fritidsinteresser og sport |
|
| Aktiviteter som er begrænsede |
|
| Smerteområde: (evt ”Symptomområde”) |
|
| Debut af symptomer: evt hvornår og hvordan |
|
| Evt. udløsende årsag |
|
| Tidl. Skulderproblemer? |
|
| Udvikling siden debut |
|
| Nuværende symptombillede |
|
| Er der smerter når du ikke bruger armen?: |
|
| Natlige smerter? |
|
| Hvad gør symptomerne værre?: evt ”forværrende faktorer” |
|
| Hvad lindrer?: evt. ”Lettende faktorer” |
|
| Medicin (Panodil, gigtpiller ex. Ibubrufen, andet : |
|
| Tidligere eller nuværende lidelser ( ex. discusproplaps, cancer, hjertekarsygdomme, diabetes) |
|
| Tidligere behandling (ex. anden fysioterapeut, kiropraktor, akupunktur, zoneterapi): |
|
| Tidligere undersøgelser ( ex. røngten, MR-scanning, ultralydsundersøgelse, speciallæge): |
|
| Særlige ønsker/forventninger i forbindelse med behandlingen (eks. øvelser, træning på hold)... |
|
| Mål med behandlingen |
|
